Cirugía reproductiva (Histeroscopía, Laparoscopía, Recanalización tubaria, Miomectomía, Endometriosis).

Histeroscopía
La histeroscopía es un procedimiento diagnóstico y terapéutico, mediante el cual se identifican y resuelven problemas que involucran la cavidad uterina. Es un método diagnóstico (Histeroscopía diagnóstica) ya que al visualizar directamente la cavidad uterina, podemos identificar lesiones como pólipos, miomas, tabiques, etc. que afectan el interior del útero y cuyo diagnóstico por otros estudios no pudo realizarse o se encontraba dudoso. Así mismo es un procedimiento terapéutico (Histeroscopía quirúrgica) que permite retirar tabiques, miomas, pólipos, etc. y así mejorar el estado de salud de la paciente que los presenta.

La histeroscopía es un procedimiento muy utilizado en el área de reproducción, en pacientes que presentan problemas de infertilidad. Puede realizarse en el consultorio utilizando anestesia local sobre el cérvix o llevarse a cabo en el quirófano con el uso de anestesia general. Si la histeroscopía es quirúrgica, se prefiere realizar en el quirófano. Para ello la paciente debe presentarse al hospital con 8 horas de ayuno como mínimo. Se hospitalizara el mismo día en que el procedimiento va a realizarse y esta tiene una duración de 30 a 60 minutos en promedio.

Para su realización se utiliza un instrumento denominado histeroscopio, el cual es un instrumento largo y rígido con un diámetro externo menor a 5mm. Un gran número de sustancias (líquidas o gaseosas) se utilizan para distender la cavidad uterina y poder trabajar en ella.

Las indicaciones para realizar una histeroscopía son muy diversas, pero podrían agruparse en 2 categorías:

1. Evaluación y tratamiento del sangrado uterino anormal
2. Evaluación y tratamiento de la infertilidad

En el caso de la infertilidad, la histeroscopía está indicada en las siguientes situaciones:

• Pérdida gestacional recurrente (2 o más abortos)
• Tabique uterino
• Extracción de un dispositivo intrauterino translocado
• Miomas uterinos submucosos
• Pólipo endometrial
• Oclusión cornual
• Sinequias uterinas traumáticas o infecciosas (ej: tuberculosis)
• Malformaciones uterinas (Malformaciones Müllerianas)
• Inseminación intrauterina en casos seleccionados
• Transferencia de embriones en casos seleccionados.

La histeroscopía como cualquier otro procedimiento médico, es suceptible de presentar complicaciones. Afortunadamente la cirugía histeroscópica es habitualmente un procedimiento seguro. La complicación más frecuentemente encontrada y de más fácil solución es el sangrado. Sin embargo el cuidadoso manejo durante la cirugía ha logrado prevenir la aparición de estas complicaciones.

Con la correcta selección de las pacientes, las tasas de éxito de la cirugía histeroscópica son altas. Sin embargo, la tasa de éxito siempre estará determinada por el tipo de problema que presenta una paciente en particular. Dicho de otra manera, el pronóstico es mejor en una paciente que acude para resección de un pólipo uterino que la que acude para la resección de adherencias en la cavidad uterina (sinequias). En la mayoría de las histeroscopías se destruye una parte del endometrio con la cirugía, por lo que después de realizarlas es habitual utilizar estrógenos para promover el crecimiento normal del endometrio.

Laparoscopía
La cirugía reproductiva juega un papel muy importante en el tratamiento de la infertilidad, de hecho, un estudio de infertilidad no esta completo sin un examen laparoscópico.

La laparoscopía se ha utilizado por muchos años para diagnóstico y salpingoclasia. En la actualidad es posible hacer uso de esta técnica para tratar una serie de padecimientos que anteriormente se practicaban  con cirugía tradicional, incluyendo la recanalización tubaria, tratamiento de endometriosis, embarazo ectópico, extirpación de miomas, quistes de ovario, etc. incluso el algunos pacientes se puede realizar una histerectomía (extirpación del útero).

La laparoscopia es un procedimiento quirúrgico endoscópico, en la cual se obtiene una visualización directa de la cavidad abdominal y pélvica, permitiendo identificar con toda precisión las diferentes estructuras que en ella se encuentran. La Laparoscopía permite el diagnóstico y manejo de los diversos problemas ginecológicos sin tener que realizar una cirugía abierta (Laparotomía). Es necesario precisar que la laparoscopía es una cirugía mayor, la cual se realiza a través de pequeñas incisiones en la pared abdominal. Esta cirugía sólo debe ser realizada por personal calificado.

Cuando el propósito de la cirugía laparoscópica es el realizar o corroborar un diagnóstico, ésta se denomina laparoscopia diagnóstica. Cuando es necesario quitar un órgano o tejido, realizar una biopsia, etc. la cirugía se denomina laparoscopía quirúrgica, y para realizarla se utilizan diversos instrumentos.

La laparoscopia se realiza utilizando un instrumento denominado laparoscopio el cual es un cilindro delgado de aproximadamente 25 cm de largo y el cual tiene un diámetro externo de 10 mm. que permite una visión de 180 gados del campo quirúrgico. Para poder trabajar en la cavidad abdominal es necesario distenderla utilizando dióxido de carbono.

La paciente que va a ser operada con esta técnica debe tener un ayuno de 8 horas y presentarse en el hospital el mismo día de la cirugía. Habitualmente la estancia hospitalaria es de 24 a 36 horas en promedio. El procedimiento habitualmente se realiza con anestesia general y el tiempo quirúrgico para padecimientos ginecológicos que determinan infertilidad en la mujer, es habitualmente de 60 a 120 minutos. Sin embargo si la laparoscopía es únicamente diagnóstica, el tiempo quirúrgico promedio es de 10 minutos aproximadamente. Al término de la cirugía se permite la salida del gas utilizado para inflar la cavidad abdominal y se suturan las heridas realizadas.

Las ventajas que ofrece la laparoscopia son diversas, pero entre las principales se encuentran su baja tasa de complicaciones y la rápida recuperación que tiene la paciente. A menos que el paciente presente un alto riesgo quirúrgico, la laparoscopia es una cirugía que requiere una estancia hospitalaria corta. Las indicaciones para la realización de la laparoscopía son tan diversas como son las enfermedades que afectan el abdomen y la pelvis. Entre las principales que ocupan el campo de estudio de la pareja infértil se encuentran:

• Útero: Miomas, malformaciones müllerianas, sospecha de perforación uterina, extracción de dispositivo intrauterino translocado.

• Trompas Uterinas: Embarazo ectópico, hidrosalpinx, abscesos tubarios, adherencias, endometriosis, permeabilidad tubaria, enfermedad pélvica inflamatoria, salpingoclasia.

• Ovarios: Tumores benignos y malignos, Poliquistosis ovárica resistente a tratamiento, captura ovular para ciclos de fertilización in-vitro, GIFT, ZIFT, ooforectomía.

Como cualquier procedimiento quirúrgico, la laparoscopia no se encuentra exenta de complicaciones, afortunadamente la tasa de complicaciones es muy baja. Las más frecuentes son lesiones vasculares, intestinales o urinarias, hernias en sitios de punción de trocares, enfisema subcutáneo, embolismo gaseoso y dolor de hombros en el periodo postoperatorio. La probabilidad de tener que convertir la cirugía hacia la técnica abierta (laparotomía) por dichas complicaciones es del 2 por ciento.

Recanalización tubaria
La tuboplastía o recanalización tubaría  es el nombre que recibe toda cirugía realizada en las trompas uterinas (trompas de Falopio) y cuya finalidad es el restablecimiento de su función  al liberarlas de obstrucciones externas o internas. Las obstrucciones internas son por lo general consecuencia de inflamación crónica de la capa más interna de las mismas, debido a infecciones. Las obstrucciones externas pueden ser consecuencia de cirugías (método de planificación familiar definitivo) o adherencias provocadas por endometriosis o por cirugías previas.

Cuando las obstrucciones son internas, existe la posibilidad de liberarlas por medio de una cirugía denominada histeroscopía,  en la cual introducimos un catéter muy delgado a través del orificio de entrada a la trompa. Posteriormente se introduce líquido a presión a través de este catéter y si sale por el otro extremo de la trompa, entonces el procedimiento ha sido exitoso y la permeabilidad de la trompa ha sido restablecida.

Se ha descrito que aproximadamente un 7 por ciento de las mujeres que decidieron realizar la salpingoclasia como método de planificación familiar definitivo, cambiarán de opinión con el paso de los años, debido a múltiples factores. La edad de la paciente es el principal factor asociado, ya que las mujeres menores a 30 años solicitan más frecuentemente la tuboplastia. El cambio de pareja es otro factor relativamente frecuente, así como el momento en que se realiza el procedimiento (inmediatamente después a la resolución del embarazo o meses después).

A pesar de que la salpingoclasia bilateral es considerada como un procedimiento irreversible, para los especialistas que nos dedicamos a la infertilidad es relativamente frecuente la tarea de intentar corregir esta situación, mediante una recanalización tubaria.

Las tasas de embarazo después de una recanalización tubaria varían dependiendo de la técnica empleada. De manera general podemos decir que si se realiza por laparotomía, las tasas de éxito oscilan entre el 60-70 por ciento. Los factores asociados al éxito de la tuboplastía son:

• Edad de la Mujer menor a 35 años
  - A mayor edad de la paciente, menor es la probabilidad de una cirugía exitosa
  
  
• Técnica se Salpingoclasia.
  - La técnica de Pomeroy y su modificación son las 2 cirugías con las mayores probabilidades de éxito.
  
  
• Segmento de Salpinge remanente mayor a 4 cm.
  - Segmentos de trompa menores a 4 cm una vez que se ha recanalizado la misma, condicionan una menor tasa de éxito.
  
  
• Utilización de métodos mecánicos en lugar de energía (Electrocauterio).
  - El uso de energía para cauterizar las trompas, empobrece la posibilidad de recanalizarlas.
  
  
• Presencia de Fimbrias.
  - En ausencia de fimbrias, la recolección del óvulo por parte de la trompa es virtualmente imposible, por lo que la tasa de éxito es casi nula.
  
  
• Ausencia de adherencias peritubarias.
  - La presencia de adherencias dificulta la recolección del óvulo por parte de la trompa.
  
  
• Diámetros relativos de los segmentos de salpinge a unir.
  - Si se intenta unir segmentos de trompa de distintos calibres, la posibilidad de éxito se disminuye de manera importante. Además si se logra el
  embarazo, predispone de manera importante a embarazos ectópicos por cambios abruptos en las rugosidades de las trompas.
  
  
• Numero de reanastomosis requeridas en cada salpinge.
  - Procedimientos subsecuentes a una tuboplastia inicial, tienen por lo general un mal pronóstico reproductivo.

De lo anterior se desprende que la selección de la paciente en base a estos factores es la mejor manera de mejorar las tasas de éxito.  La histeroslpingografía y la laparoscopía son 2 métodos diagnósticos que nos permiten identificar si la paciente es candidata a una recanalización tubaria. De ellas la más recomendable es la laparoscopía, ya que nos permite identificar todos los factores asociados con el éxito de la cirugía, mientras que la histerosalpingografía solo algunos de ellos.

Miomectomía
La miomectomía es el nombre con el que se denomina al acto quirúrgico de extirpar los miomas del útero.

Los miomas son tumores benignos que se forman a partir del músculo liso que conforma la mayor parte de la pared del útero. Los miomas pueden crecer al grado de distorsionar significativamente las paredes del útero o el interior de la cavidad uterina. Se calcula que del 25 % al 40 % de las mujeres en edad reproductiva los presentan. Los miomas habitualmente no se detectan sino hasta después de la pubertad, ya que al responder al estímulo hormonal, su crecimiento se da sólo durante la edad reproductiva de la mujer. Sólo algunos de ellos se presentan de manera única, siendo la mayor parte en grupos de varios miomas. Estos tumores son usualmente asintomáticos, sin embargo cuando producen síntomas los más comunes son: sangrados abundantes (hipermenorrea), que duran muchos días (polimenorrea), dolor pélvico de manera crónica e infertilidad.

La participación de los miomas en la infertilidad puede darse por diversos mecanismos, entre los que destacan: la  obstrucción de los orificios a través de los cuales se originan las trompas (ostiums tubáricos), la deformación de la cavidad uterina y alteraciones en la calidad del endometrio que afectan la implantación y el desarrollo embrionario, originando mayor probabilidad de aborto o nacimiento prematuro.
 
Los miomas pueden tratarse con medicamentos, con la finalidad de reducir o aliviar los síntomas que ellos producen. Sin embargo la terapéutica más adecuada en el caso de los miomas uterinos, es su retiro del útero mediante cirugía. La miomectomía es la cirugía indicada en las pacientes que desean conservar el útero o preservar su fertilidad.

La ventaja que aporta para la fertilidad el retirar los miomas es  que después de la cirugía se intentará lograr la gestación lo más pronto posible. Además en caso de lograr el embarazo, parece ser que el ambiente hormonal que este produce, logra que si bien los miomas reaparezcan ya no constituyan un problema de fertilidad. Además, el que podamos visualizar nuevos miomas por ultrasonido a los 5 años de realizar una miomectomía, no implica forzosamente que estos serán del mismo tamaño de los que se retiraron ni en la misma localización. A la mayor parte de las mujeres se les recomienda comenzar la búsqueda de embarazo a los 3-6 meses de la miomectomía.

La miomectomía puede realizarse por cirugía abierta (laparotomía) o por laparoscopía. La Laparotomía es una cirugía mayor la cual consiste en una incisión a través del abdomen habitualmente de 7-10 cm., mediante la cual tenemos acceso a los órganos abdominales y pélvicos, en este caso al útero miomatoso. Se localiza el o los miomas de mayor tamaño y se retiran, cerrando perfectamente el espacio dejado por estos en la pared uterina con el uso de suturas específicas para este tejido. Se corrobora la ausencia de sangrado como en cualquier otra cirugía y se cierra perfectamente la pared abdominal. El tiempo quirúrgico habitualmente es menor a 60 minutos y el tiempo de recuperación hospitalaria es de 2 días. La recuperación extrahospitalaria es de 1 semana, al término de la cual la paciente estará realizando su vida con normalidad.

Cuando la miomectomía es por laparoscopía, se realizan habitualmente tres incisiones en el abdomen de entre 5 y 10 mm, a través de las  cuales se introducen el laparoscopio y los trocares con los cuales se realizará la cirugía. Se pueden retirar miomas subserosos e intramurales.

En el caso de que los miomas sean submucosos (colindantes con la capa más interna del útero), la técnica quirúrgica de elección para su retiro es la histeroscopía quirúrgica. Esta técnica plantea el retiro de los miomas mediante el uso de un instrumento llamado histeroscopio, al cual se le adaptan diversos instrumentos con los cuales se retira el mioma. Estos instrumentos utilizan energía para coagular el tejido y los vasos que lo irrigan, permitiendo su retiro con un sangrado mínimo. Habitualmente se retiran miomas menores a 4 cm de diámetro mediante esta técnica. La duración de la cirugía es habitualmente de 15 a 30 minutos, con un periodo de recuperación de 24 horas en el hospital y de 3 días fuera de él.

¿Por qué realizamos la miomectomía? Los datos encontrados en los diversos estudios, avalan su utilidad. La tasa de embarazo después de esta cirugía es casi del 60%, principalmente cuando no se identifica otro factor como causante de la infertilidad. La tasa se mantiene independientemente de la localización de los miomas. Sabemos que los miomas disminuyen significativamente las tasas de éxito de los procedimientos de Fertilización In-Vitro, sobre todo cuando son submucosos. Una vez retirados, la tasa de éxito de estos procedimientos aumenta un 20% aproximadamente.

Endometriosis
La endometriosis en uno de los trastornos ginecológicos que más afecta a las mujeres en todo el mundo, las cuales experimentan una enfermedad silenciosa o síntomas muy molestos que guardan una relación directa con la infertilidad.

La endometriosis en un trastorno común que afecta a la mujer durante su vida reproductiva. Esto ocurre cuando el tejido endometrial que recubre la cavidad uterina, crece fuera de ésta. Este tejido erróneamente localizado puede implantarse y crecer en cualquier parte de la cavidad abdominal, o raramente en sitios distantes tales como el ombligo o los pulmones. Este tejido puede crecer en parches superficiales pequeños, llamados implantes; en nódulos penetrantes más  gruesos, o puede formar quistes en el ovario llamados endometriomas.

La endometriosis es dolorosa porque continúa respondiendo a los estímulos hormonales de cada mes. Esto significa que sangra durante su periodo normal pero la sangre no tiene a donde ir. Además de ser dolorosa, los problemas que causa la endometriosis pueden dificultar la fertilidad.
La endometriosis puede usualmente ser tratada con medicamentos o con cirugía con el fin de preservar la fertilidad.

El tejido endometrial, ya sea el que está dentro o fuera del útero, responde a los altibajos hormonales producidos por el ovario durante el ciclo reproductivo.

El útero es un órgano hueco localizado en el centro de la pelvis, similar en tamaño y forma a una pera, pero usualmente más pequeño. El cuello, o la porción más inferior del itero, forma una protuberancia en la parte superior de la vagina. Las dos trompas de Falopio están pegadas al útero en la parte superior, una a cada lado. Cada trompa es como un tubo, y contiene un pasadizo estrecho que se abre dentro de la porción  pélvica de la cavidad abdominal, cerca de los ovarios.

Los ovarios son dos glándulas pequeñas similares en tamaño a una ciruela; están colocados a cada del útero por debajo de la fimbria, que es la porción de la trompa abierta en forma de flecos. Los ovarios cumplen dos funciones: producen los óvulos y segregan hormonas. Cada mes durante la ovulación, un óvulo maduro es liberado por un ovario. Finos cilios, como  pequeñísimos cabellos, localizados en la porción interna de las trompas de Falopio capturan el óvulo y lo dirigen hacia adentro,  en dirección al útero. El óvulo puede ser fertilizado durante el viaje a través de la trompa hacia el útero. Si ha sido fertilizado al llegar al útero puede implantarse en el tejido que cubre la cavidad uterina, conocido como endometrio.


Estrógenos, progesterona y prostanglandinas.
El ciclo de producción de hormonas ováricas tiene dos fases. En la primera mitad, conocido como fase folicular, los estrógenos juegan un papel dominante. Durante esta fase el óvulo rodeado de un saco lleno de líquido madura dentro del ovario. El saco está lleno de células que segregan hormonas. Este saco que contiene el óvulo es llamado folículo. El folículo segrega una gran cantidad de estrógenos a la corriente sanguínea los cuales llegan al útero produciendo crecimiento y engrosamiento del endometrio.

La segunda fase de la producción hormonal comienza con la ovulación, la cual sucede en la mitad del ciclo, cuando el folículo se rompe y libera el huevo maduro dentro de la trompa de Falopio. El folículo vacio se convierte en el cuerpo lúteo, el cual produce gran cantidad de progesterona y estrógenos durante la segunda mitad del ciclo.

Si no ocurre el embarazo, la producción de estrógenos y progesterona caerá 10 a 14 días después de la ovulación, produciendo que las dos terceras partes del endometrio se desprendan del útero formado el flujo menstrual.

La endometriosis responde a las hormonas ováricas de la misma manera que el endometrio. Bajo la influencia de estrógenos y progesterona, el tejido erróneamente colocado se hincha y produce las mismas sustancias incluyendo las prostaglandinas. Cuando el nivel hormonal cae, el tejido puede sangrar. A diferencia del endometrio normalmente colocado que es expulsado del cuerpo como flujo menstrual, la sangre y tejido producto de la endometriosis no tiene salida, permanece e irrita al tejido circundante.

En algunos casos la infertilidad es un síntoma de endometriosis. Sin embargo, otros factores tales como alteraciones de la ovulación o pobre calidad del semen pueden estar involucrados en la infertilidad de una pareja. Algunas mujeres que tienen endometriosis son capaces de concebir, mientras otras pueden presentar infertilidad a causa de la endometriosis sola, o en combinación con otros factores.

La endometriosis puede impedir la concepción de varias formas. La endometriosis en la pelvis, por ejemplo, puede inflamar el tejido circundante y producir el crecimiento de un tejido cicatrizal. Bandas de tejido cicatrizal pueden unir los ovarios, las trompas y los intestinos entre sí. Las adherencias pueden interferir con la trompa de Falopio. Si los ovarios son separados de las trompas, los huevos pueden tener dificultad para alcanzar la trompa después de la ovulación.

Tratamiento.
Las dos formas principales de tratamiento son medicamentos y cirugía. Los objetivos del tratamiento para la endometriosis son mejorar la calidad de vida al aliviar los síntomas de dolor y mejorar la fertilidad.

La endometriosis es una enfermedad que afecta a millones de mujeres en todo el mundo. Para muchas la condición pasa desapercibida, para otras demanda atención profesional, especialmente cuando se compromete la fertilidad o el dolor afecta el estilo de vida.

A diferencia del tratamiento médico, el embrazo se puede presentar tempranamente (dentro de los 6 y 12 meses después de la cirugía). Los quistes de ovarios consecuencia de la endometriosis, pueden ser tratados por laparoscopia.

Otros procedimientos.
El embarazo ectópico o extrauterino es una condición en la que el embrión se implanta fuera del útero, usualmente en la Trompa de Falopio. Esta patología normalmente requiere de tratamiento quirúrgico para extirpar el embarazo anormalmente implantado.

Otro de los procedimientos que se realizan en Instituto Médico de la Mujer incluyen la miomectomía (extirpación de miomas), extirpación de quistes de ovario, cauterización de ovarios poliquísticos y la histerectomía.

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